【ショック患者の対応まとめノート】急変対応が苦手な看護師もこれでバッチリ!

 

こんにちは。いえだ ゆうです!

 

看護師の看護師による看護師のための新しい生き方を応援する情報メディア『看護+ONE』へようこそ!

今回は、ショック患者の対応で学んだことをまとめていきたいと思います

 

まとめノートがみなさんのお役に立てば幸いです♪

 

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1.ショックの定義

 

まず、ショックとはどんな状態なんでしょうか?

 

ショックとは、末梢組織に酸素が届いていない状態緊急事態です。

 

早期に発見して適切な治療を行う必要があります。

 

まず、ショック状態は緊急事態と考えるようにしましょう!

 

 

 

2.ショック患者の対応の流れ

 

ショック患者さんの対応の流れを紹介していきます!

 

患者さんをみて、ショックかも?と思ったら、以下の流れを念頭に対応していきましょう♪

 

①ショックかも?

□最初の数秒で行う迅速評価

・呼吸:「努力様?」「頻呼吸?」

・循環:「蒼白?」「チアノーゼ?」「冷汗・冷感?」

・外見、意識:「反応は?」「苦しそう?」

□ショックの5P:蒼白・冷汗・虚脱・脈拍触知不能・呼吸不全が1つでもあればショックを疑う!

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☆血圧が90以上でも危険なサインの時あり!

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迅速評価の結果→呼びかけに反応なし、十分な呼吸なし→すぐに応援要請→BLSスタート

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迅速評価の結果→危険な徴候はあるものの呼吸・循環がなんとか維持されている

→応援を要請(SBAR報告、酸素投与、救急カート、モニターを手配したら、すぐに一次評価へ

□ABCDE評価&バイタルサイン(意識・呼吸・脈拍・血圧・体温)測定:異常の早期発見に努める!

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☆初期対応でABCやバイタルサインに異常あり!→ABCやバイタルサインを安定するための指示を予測!

 A:気道閉塞あり→気管挿管

 B:呼吸不全あり→酸素投与、人工呼吸など

 C:循環不全あり→静脈ルート確保、輸液投与など

 

□ショックの診断を満たすかどうかチェック!

☆収縮期血圧90mmHg以下

・平時の収縮期血圧が150mmHg以上の場合→60mmHg以上の血圧低下

・平時の収縮期血圧が110mmHg以下の場合→20mmHg以上の血圧低下

☆小項目(3つ以上)

□心拍数100/分以上、□脈拍微弱、□爪床毛細血管のrefilling遅延(圧迫解除後2秒以上)、□意識障害、□乏尿・無尿(0.5ml/kg/時以下)、□蒼白・冷汗または39度以上の発熱

 

 

☆ショックと言えば、「さるもちょうしんき」で医師の指示を予測!

酸素投与、ルート確保、モニター装着、超音波、心電図、胸部X線

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□問診:SAMPLEで情報収集!

例)現病歴

  • 胸痛や背部痛があったか?
  • 嘔吐・下痢・吐血・下血・血便があったか?
  • 感染があったか?
  • 薬物や食物を摂取した後に起こったか?
  • 外傷のあとに起こったか?

 

例)既往歴

心臓病、消化性潰瘍などの既往歴を聞きましょう

 

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②ショックの分類を鑑別!

ショックの初期対応ができたら、医師の頭の中は原因検索に進むはずです!

「ショックの原因は何か?」

ショックの4分類で予測される疾患を推測しながら対応しましょう!


☆ショックの分類の覚え方はコチラ

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☆出血性ショックの時に役立つ知識!

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☆ショックのフィジカルアセスメント・検査などで情報を収集しましょう!

外見・様子・精神状態

  • ぐったりしたり、意識がもうとうとしている
  • 眼を閉じたままである
  • 外傷や痛みがある

 

皮膚

  • 冷たくじっとり汗をかいている
  • 皮膚の色が蒼白
  • 皮膚ツルゴールが低下している→循環血液量減少性ショック疑い
  • 紫斑が認められる→敗血症性ショック疑い
  • 紅斑や蕁麻疹が認められる→アナフィラキシーショック疑い

 

呼吸

  • 頻呼吸
  • 呼吸音が左右非対称
  • 呼吸促拍が認められる
  • 呼吸回数が低下している
  • 吸気性喘鳴がある
  • 上気道に狭窄音が認めらえる→アナフィラキシーショック疑い

 

脈拍

  • 脈拍触知なし
  • 頸静脈が怒張している→心原性ショック、閉塞性ショックの疑い
  • 爪床にチアノーゼが認めらえる
  • CRTが延長している

 

心臓・肺・胸

  • 心音の異常がある→心原性ショックの疑い
  • 肺野に湿性ラ音が認められる
  • 胸部に鼓音が認められる
  • 胸部に握雪菅が認められる

 

検査

心電図:虚血性変化があれば、心原性ショックが疑われる

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血液ガス:代謝性アシドーシスになっていないか。

血液培養:敗血症性ショックを疑う場合、血液培養2セット

胸部単純X線:肺水腫があれば心原性ショックを疑う

心エコー:心原性ショックの時に心機能の評価に有用

 

③ショック別の治療

ショックの原因ごとに治療となります。

それぞれの疾患がどのような治療方針になるのか理解しておきましょう♪

 

医師は、心原性ショックかそれ以外のショックかについて考えます。

なぜなら、ショックの治療法では、大量輸液か昇圧薬投与の二つの方法があり、心原性ショックのみ昇圧薬投与を第一選択とするからです。

☆ショックの4分類を覚えて、心原性ショックかそれ以外のショックか考えましょう!

 

心原性ショック:治療の第一選択は昇圧薬(カテコラミン)

閉塞性ショック、循環血液量減少性ショック、血液分布異常性ショック→大量輸液が第一選択

 

 

④まとめ

 

以上、ショックの患者さんに遭遇した時の対応の流れを紹介しました。

 

一連の流れを理解して、急変現場でテキパキと動ける看護師を目指して頑張ってくださいね♪

 

ぜひ、現場で役立て頂けると幸いです♪

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